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Service d’urgence et
de protection incendie
de Pincourt et Notre-Dame-de-l’Île-Perrot

Formulaire d’inscription
AIDE À L’ÉVACUATION D’URGENCE

Les renseignements soumis dans ce formulaire ont pour but de faciliter l’intervention des équipes de secours en cas d’évacuation ou dans le contexte de mesures d’urgence. Ils sont tenus confidentiels et à l’usage unique du service d’urgence et de protection incendie de Pincourt et Notre-Dame-de-l’Île-Perrot.

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INFORMATIONS PERSONNELLES

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Adresse complète*
Précision téléphone principal
Précision autre téléphone
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(ex. : rez-de-chaussée, sous-sol, 1er étage...)

INFORMATION SUR VOTRE SITUATION

Sélectionnez parmi les situations suivantes :

RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE-RESSOURCE

(Si la demande est complétée par un tuteur légal, la personne inscrite doit en être avisée)
Nom
Adresse résidentielle complète (si différente)
Précision téléphone principal
Précision autre téléphone

CONSENTEMENT

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Consentement*
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